徽州区2026年家庭医生签约服务工作实施方案

为进一步提升家庭医生签约服务规范化管理水平，充分发挥好基层医疗机构和医务人员的“健康守门人”作用，继续做实做细家庭医生签约服务工作，促进家庭医生签约服务提质增效，根据省、市要求，结合我区实际，制定本实施方案。

一、工作目标

在确保服务质量和签约居民获得感、满意度的前提下，循序渐进扩大签约服务覆盖率，全人群和重点人群签约服务覆盖率比上年度提升1-3个百分点，满意度达到90%以上，推动80岁以上老年人、特扶人员等签约全覆盖。

二、工作内容

（一）签约服务对象。2026年签约服务重点人群为老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、慢阻肺病、结核病和严重精神障碍患者、脱贫人口（监测对象）中的“应签尽签”对象、计划生育特殊家庭成员、持有残疾证的残疾人、其他有签约服务需求的居民等。

脱贫人口和防止返贫监测对象家庭医生签约服务对象范围：根据《关于做好脱贫人口及防止返贫监测对象家庭医生签约服务相关工作的提示函》和《关于进一步做好家庭医生签约服务工作的通知》(皖卫传〔2025〕157 号)等文件要求，各地依据乡村振兴局提供的核实核准的脱贫人口和脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等防止返贫监测对象信息，对有诊疗需求的脱贫人口和防止返贫监测对象实现家庭医生签约服务应签尽签，重点对高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者开展规范管理与健康服务。重点签约服务对象未签约的，做好情况说明和记录。

对长期外出或其他难以履约的脱贫人口和防止返贫监测对象，不硬性要求签约服务；对不在本辖区居住或无签约服务需求、无签约服务意愿的脱贫人口和防止返贫监测对象，原则上不签约；对主观上有签约服务需求，但因长期外出或不在本辖区居住等原因难以履约的，原则上不签约。对已签约但实际难以履约的，经沟通协商，原则上征得对方同意和理解后及时进行解约，脱贫人口和防止返贫监测对象个人缴纳签约服务费用的需及时退还；拒绝解约的，做好记录。

（二）签约服务主体。签约服务原则上以家庭医生服务团队的方式提供，各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）组建的若干支以区、乡、村（1+1+1）组合的家庭医生服务团队要保持相对稳定，团队成员中的家庭医生以取得执业（助理）医师和具备资质的乡村医生为主体，区级综合医院专科医师共同参与。原则上由全科医生担任团队负责人，负责本团队成员的任务分配、管理和考核。在村医服务能力不足的行政村，签约服务由乡镇卫生院签约服务管理团队承担。

（三）签约服务方式。按照“知情同意、自愿选择”的原则，在服务对象充分了解签约协议内容的前提下，以个人为单位与选定服务团队签订服务协议。为确保履约服务质量，每个服务团队签约服务的对象不超过1000人。服务对象与签约服务团队按自然年度签约，年中如不满意，可以在选定的基层卫生机构（或服务团队）范围内调换其他家庭医生续约；年终如不满意，将在下一年度调换签约服务主体，也可以不再签约。

（四）签约服务内容。家庭医生团队在医疗机构执业登记和工作职责范围内，结合签约居民的健康需求，依法依约为居民提供基本医疗、公共卫生、健康管理和约定的个性化延伸服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医途径指导和转诊预约等。公共卫生服务主要是指国家基本公共卫生服务项目。健康管理服务包括健康教育和咨询服务。个性化延伸服务主要是针对居民个人健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容。

1.基础签约服务

主要由基本公共卫生服务、基本医疗服务构成。

（1）基本公共卫生服务。根据乡村两级卫生机构国家基本公共卫生服务项目职责分工，按照国家基本公共卫生服务规范免费为居民提供基本公共卫生服务（基础服务包具体内容见附件1）。

（2）基本医疗服务。为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务、合理用药、就医途径指导；为行动不便的签约服务对象提供电话咨询、上门访视、家庭护理、家庭病床和家庭康复指导服务；根据病情需要，为签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗和专科检查。

2．有偿签约服务

由健康管理、个性化延伸服务项目构成。

（1）健康管理。提供健康教育和咨询服务。

（2）个性化延伸服务。根据签约对象个人健康状况和需求，结合我区基层医疗机构服务能力，制定不同类型的个性化签约服务内容，签约对象根据自身实际需要，本着知情、自愿、自费、优惠原则选择服务包并与家庭医生签订服务协议（有偿服务包具体内容见附件2）。

（五）签约服务费用。家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，签约服务包分为基础服务包和有偿服务包两大类。

基础服务包由基本公共卫生项目组成，费用由基本公共卫生服务经费承担，签约居民不承担费用。

有偿服务包包含基本公共卫生、基本医疗和个性化延伸服务项目。其中符合条件的脱贫人口（监测对象）的签约由基本公共卫生服务经费承担，计生特扶对象签约由人口健康基金承担，残疾人签约由残疾人保障金承担，其他人群服务包实行按年收费，自愿缴纳，签约时一次性预缴。

四、签约、履约时间节点和责任分工

（一）签约：从本方案下发起，由各乡镇、村（社区）负责宣传动员，签约医生和团队要针对脱贫人口和防止返贫监测对象不同身体健康状况，按照自愿原则，签订服务协议，明确签约服务内容、方式、期限和双方责任、权利、义务及其他有关事项。服务协议有效期可为1-3年。

（二）履约：家庭医生团队要依据协议约定，重履约、重质量、重服务感受度，实行签约一人、履约一人、做实一人，为签约服务对象规范提供基本医疗、公共卫生、健康教育和个性化延伸服务。

（三）职责分工：区卫生健康委负责加强对签约服务团队人员的业务技术培训，提高工作质量和水平，并组织人员对各乡镇签约服务工作开展情况进行督导，确保签约履约工作落实落细；区乡村振兴局负责对我区脱贫人口、监测对象家庭医生签约情况的监督和人员信息共享；各乡镇政府对辖区内家庭医生签约服务工作负总责，负责提供辖区脱贫人口、监测对象和计生特扶对象、残疾人精准康复对象花名册，组织各类签约对象有序履约等工作；各基层医疗机构是签约服务履约的具体实施单位，负责将本辖区签约履约情况及时反馈给各乡镇人民政府；签约医生负责体检数据的系统录入、服务手册记录、后续健康管理、随访等工作。

五、工作要求

（一）提高全人群签约服务感受度。广泛开展宣传告知，及时公布签约机构及其责任区域、家庭医生团队名称、成员姓名、联系方式、工作时间、签约途径等相关信息，提高居民签约可及性和便利性。定期推送健康信息，在签约居民知情同意情况下，通过电话、互联网平台、面对面等多渠道，每年向签约居民推送不少于12次健康信息。家庭医生要利用好家庭医生健康知识库等指南规范，根据季节特点、节气变化、疾病流行情况等为签约居民提供个人防护、运动健身、饮食营养等非药物处方和戒烟、限酒、“三减”（减油、减盐、减糖）、科学补碘、健康体重管理等个性化健康指导和健康宣教信息。

（二）做实重点人群签约服务。按照长期处方管理有关规定，为符合条件的签约慢性病患者优先提供长期处方服务,原则上可开具4-12周长期处方。优化健康管理服务，落实国家基本公共卫生服务规范，对已签约的老年人、慢性病患者等重点人群，按照健康风险、临床症状等进行分层分类健康管理服务。对80岁及以上老年人提供面对面或上门健康随访服务，对失能失智老年人增加服务频次和内容。丰富个性化签约内涵，针对老年人、儿童、孕产妇、残疾人及慢性病患者等重点人群，坚持中西医并重，通过个性化签约服务，满足签约居民健康管理需求。

（三）加强居民健康管理和宣传。强化自我健康管理，通过义诊咨询、健康讲座、新媒体、宣传栏等形式向居民普及健康知识，持续提高居民自我健康管理水平。加强签约宣传引导。每年初集中开展家庭医生签约服务确认工作，与签约居民确认签约周期、人员信息、签约服务包内容等相关内容，并保障有需求的居民全年均可办理签约。要在每年5月19日“世界家庭医生日”和重阳节等前后广泛开展主题宣传活动，提高家庭医生签约服务知晓率。发挥好宣传正面引导促进作用，各地要挖掘和宣传家庭医生服务典型案例，促进家庭医生签约服务高质量发展。

（四）做好脱贫人口及防返贫监测对象签约服务。对辖区内有诊疗需求的脱贫人口和防止返贫监测对象(以下简称脱贫人口)实现“应签尽签”，并依据脱贫人口慢性病患者签约服务指引（详见附件4），开展规范管理与健康服务，要切实做好健康指导，为每一位签约对象送达并详细讲解健康指导意见书。要及时将脱贫人口签约服务记录录入全国防止因病返贫动态监测系统，确保两个系统签约信息一致。不断提高脱贫人口签约居民政策知晓率，通过发放宣传手册、家庭医生面对面宣教等途径做好脱贫人口签约服务政策。